ASKEB PNC
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE
FISIOLOGIS PADA NY “E” PIAO 2 JAM POST PARTUM
DI RUANG BERSALIN PUSKESMAS PUWATU
TANGGAL 02-01-2012
 | |||||
 |  | ||||
NURLINA DARMIANTI
909312910106.0010
SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN
AVICENNA KENDARI
2012
MANAJEMEN ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE
FISIOLOGIS PADA NY “E” PIAO 2 JAM POST PARTUM
DI RUANG BERSALIN PUSKESMAS PUWATU
TANGGAL 02-01-2012
No. Registrasi :
Tanggal Masuk : 02-01-2012
Tanggal Pengkajian : 21-12-2011
Diagnosa : PIAO 2 jam post partum
Nama pengkaji : Nurlina Darmianti
LANGKAH I IDENTIFIKASI DATA DASAR
A. Identitas Istri / Suami
Nama : Ny. “E” / Tn. “A”
Umur : 18 Tahun / 20 Tahun
Suku : Tolaki / Jawa
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jln. Abd. Ghani, kel. Watulando
Nikah : 1 TAhun
B. Data Biologis / Fisiologis
1. Keluhan utama : Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
2. Riwayat keluhan utama
a. Mulai timbulya : Setelah persalinan tanggal 02-01-2012 pukul 06.10 wita
b. Sifat keluhan : Nyeri sedang
c. Lokasi keluhan : Pada perut bagian bawah
d. Keluhan lain yang menyertai : Nyeri pada luka jahitan pada perineum
e. Pengaruh keluhan terhadap fungsi tubuh : Sedikit mengganggu
f. Usaha klien untuk mengatasi keluhan : Istirahat yang cukup dan segera mobilisasi
3. Riwayat kesehatan yang lalu
a. Ibu mengatakan tidak pernahy menderita penyakit serius
b. Ibu mengatakan tidak pernah mendapat immunisasi TT
c. Ibu mengatakan tidak alergi terhadap obat dan makanan tertentu
d. Ibu mengatakan tidak Ibu mengatakan tidak pernah ketergantungan obat, rokok, dan alkohol
4. Riwayat keluarga
Ibu mengatakan tidak ada riwayat penyakit menular maupun penyakit keturunan dalam keluarga
5. Riwayat Reproduksi
a. Riwayat haid
- Menarche : 13 tahun
- Siklus : Teratur tiap bulan
- Durasi : 7 hari
- Perlangsungan : Normal
b. Riwayat Obstetri
- PIAO
- Riwayat kehamilan, persalinan dan nifas sekarang
Hamil ke-
|
Tanggal partus
|
usia kehamilan
|
Jenis partus
|
Penolong
|
Penyulit
|
Anak
|
Nifas
| |||
Jk
|
BB
|
PB
|
ASI
|
Penyulit
| ||||||
1
|
02/01/2012
|
Spontan LBK
|
Bidan
|
Laki-laki
|
2500 gr
|
47 cm
| ||||
- Riwayat persalinan sekarang
1. PIA0
2. Ibu melahirkan tanggal 02-01-2012, pukul 06.10 wita
3. Jenis persalinan : Normal, spontan, letak kepala belakang
4. Tempat persalinan : Puskesmas
5. Penolong persalinan : Bidan
6. Perdarahan : ± 150 cc
7. Kontraksi Uterus : Baik, TFU 3 jari bawah pusat
8. Plasenta lahir lengkap dan selaput utuh
9. Proses persalinan :
a. Lama kala I : Pukul 20.00 – 06.00 wita (10 jam )
b. Lama kala II : Dari pukul 06.00 – 06.10 wita (10 menit)
c. Lama kala III : Dari pukul 06.10 – 06.15 wita (5 menit)
d. Lama kala IV : Pukul 06.15 – 08.15 wita (2 jam)
c. Riwayat Ginekologi
- Ibu mengatakan tidak pernah menderita tumor atau operasi ginekologi
d. Riwayat keluarga berencana (KB)
Ibu mengatakan belum pernah terjadi akseptor KB
6. Riwayat pemenuhan kebutuhan dasar
a. Kebutuhan nutrisi
Ø Kebiasaan
- Pola makan ibu : Teratur
- Jenis makanan : Nasi, sayur, ikan, tempe, tahu, buah-buahan
- Frekuensi makan : 3x sehari
- Kebutuhan minum / cairan : 6-8 gelas/hari
Ø Setelah melahirkan
Ibu sudah makan setelah melahirkan
b. Kebutuhan Eliminasi
Ø Kebiasaan
- Frekuensi BAK : 4x / hari
- Warna/bau : Kekuningan/khas amoniak
- Frekuensi BAB : 1x /hari
- Warna/konsistensi : Kuning/lunak
Ø Setelah melahirkan
- Ibu sudah BAK setelah persalinan
- Ibu belum BAM setelah persalinan
c. Kebutuhan kebersihan diri
Ø Kebiasaan
- Rambut dibersihkan 3x seminggu menggunakan shampoo
- Badan dibersihkan 2x sehari menggunakan sabun
- Mulut/gigi dibersihkan setelah makan, saat mandi, dan sebelum tidur
- Kuku tangan dan kaki dibersihkan setiap kotor
- Pakaian diganti setiap kotor dan setelah mandi
- Genetalia dibersihkan setiap mandi, setelah BAB dan BAK
Ø Setelah melahirkan
- Ibu belum dapat memenuhi kebutuhan kebersihan diri
d. Kebutuhan istirahat dan tidur
Ø Kebiasaan
- Istirahat / tidur siang : 13.00-15.00
- Istirahat / Tidur malam : 21.00-05.00
Ø Setelah melahirkan
- Istirahat/tidur belum teridentifikasi
7. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan umum
- Keadaan umum ibu : Baik
- Kesadaran composmentis
- TTV :
· TD : 110/90 mm
· N : 78x/menit
· S : 36,5 
· P : 20x/menit
b. Pemeriksaan khusus
1. Kepala
Inspeksi : Rambut Panjang, lurus, hitam, tidak rontok, tidak berketombe, agak kusut dan berbau keringat
Palpasi : Tidak ada benjolan
2. Wajah
Inspeksi : Ekspresi wajah nampak baik, agak pucat
3. Mata
Inspeksi : Tidak ada secret, konjungtiva nampak pucat, sklera tidak ikterus, mata nampak simetris kiri dan kanan
4. Hidung
Inspeksi : Tidak ada secret dan epitaksis, simetris kiri dan kanan
5. Mulut/gigi
Inspeksi : Bibir nampak lembab, gigi nampak bersih dan tidak caries
6. Telinga
Inspeksi : Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada secret, pendengaran baik dan daun telinga terbentuk sempurna
7. Leher
Palpasi : Tidak ada pembesaran vena jugularis dan pembesaran kelenjar thyroid
8. Payudara
Inspeksi/palpasi : Payudara simetris kiri dan kanan, terjadi hyperpigmentasi mamae, puting susu menonjol, tidak ada benjolan, payudara lembek, colostrum sudah ada, pengeluaran ASI sedikit
9. Abdomen
Inspeksi : - Tidak ada bekas operasi
- Tampak striae albicans
- Tampak linea nigra
Palpasi : - Kontraksi uterus baik
- TFU 3 jari dibawa pusat
10. Vulva/perineum
Inspeksi : - Tampak luka jahitan / laserasi pada perineum
- Tampak sisa darah
11. Vagina
Inspeksi : - Tampak pengeluaran lochea rubra, warna merah segar
- Berbau amis
- Jumlah 50 cc
12. Tungkai bawah
- Simetris kiri dan kanan
- Tidak ada oedema
- Tidak ada varices
C. Data Psikologis
1. Ekspresi wajah ibu tampak bahagia dengan kelahiran bayinya
2. Ibu dan keluarga mengatakan bahagia dengan kelahiran bayinya
3. Ibu dan keluarga berharap agar bayi mereka dapat tumbuh dengan normal dan sempurna
4. Ibu dan keluarga berharap ibu cepat sembuh dan dan dapat segera pulang
D. Data sosial
1. Hubungan ibu dan suami, anak dan tetangga/lingkungan baik
E. Data spritual
Ibu selalu berdoa agar keadaannya cepat pulih dan selalu berdoa agar anaknya dalam keadaan sehat
F. Therapi yang diberikan sesuai resep dokter
- Amoxicilin : 3x1
- Paracetamol : 3x1
- Vitamin c : 3x1
- B complex : 3x1
- Sulfat ferosa (SF) : 1x1
- Vitamin A capsul 1 biji
LANGKAH II IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH AKTUAL
Diagnosa : PIAO, 2 jam post partum
Nyeri perut bagian bawah dan nyeri luka jahitan pada perineum
1. PIAO
Dasar :
DS : - Ibu mengatakan melahirkan tanggal 02-01-2012
- Ibu mengatakan melahirkan anak pertama
DO: - Ibu melahirkan tanggal 02-01-2012 pukul 06.10 wita
- Tampak linea nigra dan striae albicans
Analisis dan Interprestasi Data :
Pada kulit terdapat depisit pigmen dan hiperpigmentasi bagian-bagian tertentu. Keadaan ini disebabkan oleh pengaruh melanophore stimulating hormon (MSH). Linea pada dinding perut nampak hitam disebut linea nigra. Selain itu, terdapat gari-garis putih agak mengkilat ialah parut (sikatriks), stiae yang putih in disebut stiae albieans. ( Obgyn, Fat Thesno the, 2006)
2. 2 jam Post partum
Dasar :
DS : - Ibu mengatakan melahirkan tanggal 02-01-2012 pukul 06.10 wita
- Ibu mengatakan melahirkan anak pertama
- Ibu mengeluh nyeri perut bagian bawah
- Ibu mengeluh pada luka jahitan pada perineum
- Ibu mengatakan ASI-nya masih kurang
- Ibu sudah BAK dan belum BAB
Do : - keadaan umum ibu baik
- Kesadaran compesmetis
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
· TD : 110/90 mm
· N : 78x/menit
· S : 36,5
· P : 20x/menit
- Palpasi TFU 3 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
- Tampak pengeluaran loehea rubra, berwarna merah
Analisis dan Interprestasi data :
Dari tanggal 02-01-2012 pada pukul 06.10 wita dan tanggal pengkajian 02-01-2012 pada pukul 07.40 wita terhitung post partum 2 jam, pada pemeriksaan fisik teraba TFU 3 jari dibawah pusat karena involusi uteri jaringan ikat dan jaringan otot mengalami proses peristaltik berangsur-angsur akan mengecil dan setiap hari TFU akan turun 1 cm tiap harinya. Loechea rubra adalah secret luka plasenta yang keluar dari vagina yang berwarna merah segar seperti darah haid karena banyak mengandung darah segar dari sisi selaput ketuban sel-sel desidua, vernix kasesa, lanugo, mekonium, pengeluaran segera setelah persalinan sampai 2 jam post partum dan jumlah sedikit. Hal ini menandakan post partum 2 jam (Manuaba, 2000)
3. Nyeri perut bagian bawah
Dasar :
DS : - Ibu mengatakan melahirkan tanggal 02-01-2012 pukul 06.10 wita
- Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah setelah melahirkan
DO : - Ekspresi wajah ibu nampak meringis
- Kontraksi uterus baik, bundar, dan teraba keras
- Terdapat pengeluaran lochea rubra
Analisis dan Interprestasi data :
Setelah persalinan uterus cendrung tetap berkontraksi yang menimbulkan rasa nyeri yang berlangsung beberapa hari. Perasaan nyeri / mules ini lebih terasa bila ibu sedang menyusui dan timbulbila masih terdapat sisa selaput ketuban, plasenta atau gumpalan darah dalam kavum uteri. (Wijoksastro Hanfa, 2006)
4. Nyeri perineum / pada luka jahitan
Dasar :
DS : - Ibu mengatakan nyeri pada luka jahitan
- Ibu mengatakan ada pengeluaran darah
DO: - Ekspresi wajah ibu tampak meringis
- Tampak luka jahitan pada perineum ibu
Analisis dan Interprestasi data :
Terputusnya kontinuitas jaringan menyebabkan reseptor nyeri yang ada dalam kulit merangsang saraf memasuki medulla spinalis dan mengantar impels kedalam hipotalamus dan korteks sensorik somatis yang kemudian diinterprestasikan sebagai nyeri. Pada beberapa hari setelah melahirkan pervasinam ibu dapat merasakan rasa sakit termasuk rrasa sakit sesudah melahirkan dengan tindakan episiotomi atau lasorasi
LANGKAH III IDENTIFIKASI DIAGNOSA / MASALAH POTENSIAL
Tidak ada data yang mendukung untuk terjadinya masalah potensial
LANGKAH IV EVALUASI TINDAKAN SEGERA / KOLABORASI
Tidak ada yang mendukung untuk perlunya tindakan segera / kolaborasi
LANGKAH V RENCANA ASUHAN
- Tujuan
a. Keadaan umum ibu baik dan TTV dalam batas normal
b. Tidak terjadi pendarahan
c. Nyeri dapat teratasi
d. Tidak terjadi infeksi pada luka jahitan pada perineum
e. Produksi ASI lancar
- Kriteria Keberhasilan
a. TTV dalam batas normal : - TD : 110/80 mm
- N : 80x/menit
- S : 37,
- P : 24x/menit
- Rencana tindakan
Tanggal 02-01-2012 pukul 07.40 wita
1. Beritahu ibu tindakan yang akan dilakukan
Rasional : Ibu dapat mengetahui tindakan yang akan dialakukan
2. Observasi tanda-tanda vital
Rasional : Tanda-tanda vital merupakan salah satu indikator untuk menilai kondisi pasien dan menentukan prosedur tindakan yang akan dilakukan
3. Observasi TFU, lochea dan kandung kemih ibu
Rasional : - TFU yang mengalami perubahan tidak normal merupakan tanda-tanda kelainan involusi uteri yang dapat menyebabkan pendarahan
- Lochea yang berbau busuk merupakan tanda infeksi
- Kandung kemih yang penuh dapat menghambat proses involusi uteri
4. Lakukan massase fundus uteri pada ibu
Rasional : Dengan melakukan massasefundus uteri maka akan merangsang kontraksi uterus sehingga tidak terjadi pendarahan
5. Jelaskan tentang mules / nyeri yang dirasakan akibat kontarksi uterus
Rasional : Agar ibu tidak merasa cemas dan dapat beradaptasi dengan keadaannya
6. Berikan Health Education pada ibu tentang :
- Gizi seimbang
Rasional : Kondisi gizi seimbang membantu memulihkan kesehatan ibu dan meningkkatkan produksi ASI
- Perawatan genetalia yang benar
Rasional : mencegah infeksi jalan lahir dan dapatb membuat ibu merasa nyaman
- ASI eksklusif
Rasional : ASI eksklusif memenuhi kebutuhan bayi selama 3 bulan pertama dan mmeningkkatkan kekebalan tubuh bayi
7. Anjurkan ibu mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan dokter/bidan secara teratur
Rasional : Agar proses pemulihan cepat dan ibu dalam keadaan baik dan sehat
8. Anjurkan ibu agar ber-KB
Rasional : Pemakaian kontrasepsi dapat mengatur jarak kehamilan sehingga alat reproduksi siap untuk kehamilan selanjutnya
LANGKAH VI IMPLEMENTASI
Tanggal 02-01-2012, jam 07.40 wita
1. Memberitahu ibu tindakan yang akan dilakukan
2. Mengobservasi tanda-tanda vital
- TD : 110/80 mm
- N : 78x/menit
- S : 37,
- P : 20x/menit
3. Mengobservasi TFU, Lochea dan kandung kemih
4. Melakukan massase fundus uteri pada ibu
5. Menjelaskantentang mules / nyeri yang dirasakan akibat kontraksi uterus
6. Memberikan Health Education (HE) pada ibu tentang :
- Gizi seimbang : Mengkonsumsi makanan bergizi, dan berserat agar BAB lancar da produksi ASI meningkat
- Perawatan genetalia yang benar
- ASI eksklusif
7. Menganjurkan ibu mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan dokter/bidan secara teratur
- Amoxicilin : 3x1
- Paracetamol : 3x1
- Vitamin c : 3x1
- B complex : 3x1
- Sulfat ferosa (SF) : 1x1
- Vitamin A capsul 1 biji
LANGKAH VII EVALUASI
Tanggal 02-01-2012
1. Keadaan umum ibu baik
Kesadaran : composmentis
TTV dalam batas normal :
- TD : 110/80 mm
- N : 78x/menit
- S : 37,
- P : 20x/menit
2. TFU 3 jari dibawah pusat
3. Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
4. Pengeluaran lochea rubra
5. Ibu tidak merasa cemas lagi dengan rasa mules / nyeri yang dirasakan
6. Ibu mengerti tentang penjelasan bidan mengenai Health Education
7. Ibu telah meminum obat yang diberikan
PENDOKUMENTASIAN HASIL ASUHAN KEBIDANAN POST NATAL CARE FISIOLOGIS PADA NY “E” PIAO 2 JAM POST PARTUM
DI RUANG BERSALIN PUSKESMAS PUWATU
TANGGAL 02-01-2012
(SOAP)
IDENTITAS ISTRI / SUAMI
Nama : Ny. “E” / Tn. “A”
Umur : 18 Tahun / 20 Tahun
Suku : Tolaki / Jawa
Agama : Islam / Islam
Pendidikan : SD / SMA
Pekerjaan : IRT / Wiraswasta
Alamat : Jln. Abd. Ghani, kel. Watulando
Nikah : 1 TAhun
SUBYEKTIF ( S )
- Ibu mengatakan melahirkan tanggal 02-01-2012
- Ibu mengatakan melahirkan pertama kalinya
- Ibu mengatakan nyeri perut bagian bawah
- Ibu mengatakan nyeri luka jahitan pada perineum
- Ibu mengatakan ASI-nya kurang (masih sedikit)
- Ibu mengatakan belum BAB
OBYEKTIF (O)
- Ibu melahirkan tanggal 02-01-2012 pukul 06.10 wita
- Keadaan umum ibu baik
- Kesadaran composmentis
- Tanda – tanda vital :
TD : 110/80 mm
N : 78x/menit
S : 37,
P : 20x/menit
- TFU 3 jari bawah pusat
- Kontraksi uterus baik, teraba keras dan bundar
- Pengeluaran lochea rubra
- Tampak luka jahitan pada perineum
ASSESMENT (A)
Diagnosa : PIAO 2 jam post partum
Aktual : - Nyeri perut bagian bawah
- Nyeri luka jahitan pada luka perineum
Potensial : Antisipasi terjadinya infeksi pada luka jahitan perineum
PLANNING (P)
Tanggal 02-01-2012, Jam 07.40 wita
1. Memberitahu ibu tindakan yang akan dilakukan
Hasil : Ibu mengerti dan bersedia diperiksa oleh dokter/ bidan
2. Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital
Hasil : TTV dalam batas normal :
TD : 110/80 mm
N : 78x/menit
S : 37,
P : 20x/menit
3. Mengobservasi TFU, lochea dan kandung kemih
Hasil : - TFU 3 jari dibawah pusat
- Kontraksi uterus baik teraba keras dan bundar
- Pengeluaran lochea rubra
4. Melakukan massase fundus uteri pada ibu
Hasil : Kontraksi uterus baik
5. Menjelaskan tentang mules / nyeri yang dirasakan oleh akibat kontraksi uterus
Hasil : Ibu mengerti dan tidak merasa cemas lagi dengan mules / nyeri yang dirasakan
6. Memberikan Health Education (HE) pada ibu tentang gizi seimbang, perawatan genetalia yang benar dan ASI eksklusif
Hasil : Ibu mengerti penjelasan bidan mengenai Health Education
7. Menganjurkan ibu mengkonsumsi obat-obatan yang diberikan dokter/bidan secara teratur
Hasil : Ibu telah meminum obat yang diberikan
Posting Komentar untuk "ASKEB PNC"