GANGGUAN KESADARAN

BAB I PENDAHULUAN

GANGGUAN KESADARAN

Kesadaran merupakan fungsi utama susunan saraf pusat. Untuk mempertahankan fungsi kesadaran yang baik, perlu suatu interaksi yang konstan dan efektif antara hemisfer serebri yang intak dan formasio retikularis di batang otak. Gangguan pada hemisfer serebri atau formasio retikularis dapat menimbulkan gangguan kesadaran.

1.            Bergantung pada beratnya kerusakan, gangguan kesadaran dapat berupa apati, delirium, somnolen, sopor atau koma. Koma sebagai kegawatan maksimal fungsi susunan saraf pusat memerlukan tindakan yang cepat dan tepat, sebab makin lama koma berlangsung makin parah keadaan susunan saraf pusat sehingga kemungkinan makin kecil terjadinya penyembuhan sempurna.

2.            Makalah ini membahas anatomi fisiologi, etiologi, patofisologi, klinik serta penanggulangan gangguan kesadaran.

ANATOMI FISIOLOGI :

Lintasan asendens dalam susunan saraf pusat yang menyalurkan impuls sensorik protopatik, propioseptik dan perasa pancaindra dari perifer ke daerah korteks perseptif  primer disebut lintasan asendens spesifik atau lintasan asendens lemniskal.3-5 Ada pula lintasan asendens aspesifik yakni formasio retikularis di sepanjang batang otak yang menerima dan menyalurkan impuls dari lintasan spesifik melalui koleteral ke pusat kesadaran pada batang otak bagian atas serta meneruskannya ke nukleus intralaminaris talami yang selanjutnya disebarkan difus ke seluruh permukaan otak

4,5 Pada hewan, pusat kesadaran(arousal centre) terletak di rostralformasio retikularis daerah pons sedangkan pada manusia pusat kesadaran terdapat didaerah pons, formasio retikularis daerah mesensefalon dan diensefalon. Lintasan aspesifik ini Cermin Dunia Kedokteran No. 34, 1984 15 Sub dan Hipotalamus Pons Mesensefalon Med. Oblong Sistema aseudens difus aspesifik Neuron substansia reaularis diensefalon, "penggalak kewaspadaan".ceme oleh Merruzi dan Magoum disebut diffuse ascending reticular activating system (ARAS).

Melalui lintasan aspesifik ini, suatu impuls dari perifer akan menimbulkan rangsangan pada seluruh permukaan korteks serebri.6  Dengan adanya 2 sistem lrntasan tersebut terdapatlah penghantaran asendens yang pada pokoknya berbeda. Lintasan spesifik menghantarkan impuls dari satu titik pada alat reseptor ke satu titik pada korteks perseptif primer. Sebaliknya lintasan asendens aspesifik menghantarkan setiap impuls dari titik manapun pada tubuh ke seluruh korteks serebri. Neuron-neuron di korteks serebri yang digalakkan oleh impuls asendens aspesifik itu dinamakan neuron pengemban kewaspadaan, sedangkan yang berasal dari formasio retikularis dan nuklei intralaminaris talami disebut neuron penggalak kewaspadaan.

Gangguan pada kedua jenis neuron tersebut oleh sebab apapun akan menimbulkan gangguan kesadaran.4,5 hipoglikemia, diabetik ketoasidosis, uremia, gangguan hepar, hipokalsemia, hiponatremia. penyakit paru berat, kegagalan jantung berat, anemia berat. -- toksik : keracunan CO, logam berat, obat, alkohol.

B. Menurut mekanisme gangguan serta letak lesi :

n  Gangguan kesadaran pada lesi supratentorial.

n  Gangguan kesadaran pada lesi infratentorial.

n  Gangguan difus (gangguan metabolik).

Benyamin Chandra L menggunakan istilah cemented yang merupakan huruf-huruf pertama penyebab gangguan kesadaran. = circulation (gangguan sirkulasi darah).=  ensefalomeningitis. metabolisme (gangguan metabolisme). elektrolit and endokrin (gangguan elektrolit dan endokrin) · neoplasma. trauma kapitis. · epilepsi drug intoxication. 16 Cermin Dunia Kedokteran No. 34, 1984

PATOFISIOLOGI

Lesi Supratentorial

Pada lesi supratentorial, gangguan kesadaran akan terjadi baik oleh kerusakan langsung pada jaringan otak atau akibat penggeseran dan kompresi pada ARAS karena proses tersebut maupun oleh gangguan vaskularisasi dan edema yang diakibatkannya. Proses ini menjalar secara radial dari lokasi lesi kemudian ke arah rostrokaudal sepanjang batang otak. 4'6 Gejala-gejala klinik akan timbul sesuai dengan perjalan proses tersebut yang dimulai dengan gejala-gejala neurologik fokal sesuai dengan lokasi lesi. Jika keadaan bertambah berat dapat timbul sindroma diensefalon, sindroma meseisefalon bahkan sindroma ponto-meduler dan deserebrasi.2'4'6  Oleh kenaikan tekanan intrakranial dapat terjadi herniasi girus singuli di kolong falks serebri, herniasi transtentoril dan herniasi unkus lobus temporalis melalui insisura tentorii. 4'6

Lesi infratentorial

Pada lesi infratentorial, gangguan kesadaran dapat terjadi karena kerusakan ARAS baik oleh proses intrinsik pada batang otak maupun oleh proses ekstrinsik.2'6

Gangguan difus (gangguan metabolik)

Pada penyakit metabolik, gangguan neurologik umumnya bilateral dan hampir selalu simetrik. Selain itu gejala neurologiknya tidak dapat dilokalisir pada suatu susunan anatomik tertentu pada susunan saraf pusat. 2 Penyebab gangguan kesadaran pada golongan initerutama akibat kekurangan 02, kekurangan glukosa, gangguan sirkulasi

darah serta pengaruh berbagai macam toksin.6

Kekurangan 0₂

Otak yang normal memerlukan 3.3 cc 02 /100 gr otak/menit yang disebut Cerebral Metabolic Rate for Oxygen (CMR 02). CMR 02 ini pada berbagai kondisi normal tidak banyak berubah. Hanya pada kejang-kejang CMR 02 meningkat dan jika timbul gangguan fungsi otak, CMR 02 menurun. Pada CMR 02 kurang dari 2.5 cc/100 gram otak/menit akan mulai terjadi gangguan mental dan umumnya bila kurang dari 2 cc 02 /100 gram otak/menit terjadi koma.6

Glukosa

Energi otak hanya diperoleh dari glukosa. Tiap 100 gram otak memerlukan 5.5 mgr glukosa/menit. Menurut Hinwich pada hipoglikemi, gangguan pertama terjadi pada serebrum dan kemudian progresif ke batang otak yang letaknya lebih kaudal. Menurut Arduini hipoglikemi menyebabkan depresi selektif pada susunan saraf pusat yang dimulai pada formasio retikularis dan kemudian menjalar ke bagian-bagian lain. 6 Pada hipoglikemi, penurunan atau gangguan kesadaran merupakan gejala dini.

Gangguan sirkulasi darah

Untuk mencukupi keperluan 02 dan glukosa, aliran darah ke otak memegang peranan penting. Bila aliran darah ke otak berkurang, 02 dan glukosa darah juga akan berkurang.

ETIOLOGI

A.  Menurut kausa : 1.

1.        Kelainan otak – trauma -- gangguan sirkulasi --  radang – neoplasma — epilepsi

2.        Kelainan sistemik -- gangguan metabolisme dan elektrolit — hipoksia komosio, kontusio, laserasio,hematoma epidural, hematoma subdural. perdarahan intraserebral, infark otak oleh trombosis dan emboli. ensefalitis, meningitis. primer, metastatik. status epilepsi.

Toksin

Gangguan kesadaran dapat terjadi oleh toksin yang berasal dari penyakit metabolik dalam tubuh sendiri atau toksin yang berasal dari luar/akibat infeksi.

KLINIK

Kesadaran mempunyai 2 aspek yakni derajat kesadaran dan kualitas kesadaran. Derajat kesadaran atau tinggi rendahnya kesadaran mencerminkan tingkat kemampuan sadar seseorang dan merupakan manifestasi aktifitas fungsional ARAS terhadap stimulus somato -sensorik. Kualitas kesadaran atau isi kesadaran menunjukkan kemampuan dalam mengenal diri sendiri dan sekitarnya yang merupakan fungsi hemisfer serebri. 2 Perbedaan kedua aspek tersebut sangat penting sebab ada beberapa bentuk gangguan kesadaran yang derajat kesadarannya tidak terganggu tetapi kualitas kesadarannya berubah. 3,4,5,7 Dalam klinik dikenal tingkat-tingkat kesadaran : komposmentis, inkompos mentis (apati, delir, somnolen, sopor, koma)

Kompos mentis :

Keadaan waspada dan terjaga pada seseorang yang bereaksi sepenuhnya dan adekuat terhadap rangsang visuil, auditorik dan sensorik.

Apati :

Sikap acuh tak acuh, tidak segera menjawab bila ditanya.

Delir :

Kesadaran menurun disertai kekacauan mental dan motorik seperti desorientasi, iritatif, salah persepsi terhadap rangsang sensorik, sering timbul ilusi dan halusinasi.

Somnolen :

Penderita mudah dibangunkan, dapat lereaksi secara motorik atau verbal yang layak tetapi setelah memberikan respons, ia terlena kembali bila rangsangan dihentikan.

Sopor (stupor) :

Penderita hanya dapat dibangunkan dalam waktu singkat oleh rangsang nyeri yang hebat dan berulang-ulang.

Koma :

Tidak ada sama sekali jawaban terhadap rangsang nyeri yang bagaimanapun hebatnya.

PENENTUAN TINGKAT KESADARAN

Batas antara berbagai derajat kesadaran tidak jelas. Untuk menentukan derajat gangguan kesadaran dapat digunakan :

1. Glasgow Coma Scale = CGS8, yang pertama kali diperkenalkan oleh Teasdale & Jennet dalam tahun 1974 dan banyak digunakan dalam klinik.

     B.   Glasgow Pitsburgh Coma Scale = GPCS (modifikasi CGS)2

Pada GSC tingkat kesadaran dinilai menurut 3 aspek :

1. Kemampuan membuka mata : EYE opening = E
2. Aktifitas motorik : MOTOR response = M
3. Kemampuan bicara : VERBAL response = V

1. Kemampuan membuka mata

a.       Dapat membuka mata sendiri secara spontan : 4

b.      Dapat membuka mata atas perintah : 3

c.       Dapat membuka mata atas rangsang nyeri : 2

d.      Tak dapat membuka mata dengan rangsang : 1 nyeri apapun

2. Aktifitas motorik

Dinilai anggota gerak yang memberikan reaksi paling baik dan tidak dinilai pada anggota gerak dengan fraktur/kelumpuhan. Biasanya dipilih lengan karena gerakannya lebih bervariasi daripada tungkai.

a.       Mengikuti perintah : 6

b.      Adanya gerakan untuk menyingkirkan rangsangan yang diberikan pada beberapa tempat : 5

c.       Gerakan fleksi cepat disertai dengan abduksi bahu : 4

d.      Fleksi lengan disertai aduksi bahu : 3

e.       Ekstensi lengan disertai aduksi : 2

f.       Tidak ada gerakan :1

3. Kemampuan bicara

Menunjukkan fungsi otak dengan integritas yang paling tinggi.

1. Orientasi yang baik mengenai tempat, orang dan waktu :5
2. Dapat diajak bicara tetapi jawaban kacau : 4
3. Mengeluarkan kata-kata yang tidak dimengerti : 3
4. Tidak mengeluarkan kata, hanya bunyi :2
5. Tidak keluar suara : 1

tgl.jam

Kemampuan membuka mata

aktifitas motorik

Kemampuan bicara

E + M + V : bergeser antara 3 dan 15.

Teasdale & Jennet menemukan pada 700 kasus trauma kepala skor E+M+V sebagai berikut :  >9 tidak ada kasus koma, nilai 8 : 58% dengan koma dan  <7 : koma 100%. Penilaian aspek kesadaran 18 Cermin Dunia Kedokteran No. 34, 1984 harus dilakukan tiap hari beberapa jam sekali yang dicatat pada tabel sehingga memberikan suatu grafik. Keuntungan sistem ini.7

-   Sangat sederhana dan tidak memerlukan alat khusus.

-   Mudah dikerjakan oleh petugas kesehatan.

-   Derajat dan lamanya kesadaran dapat diukur secara kuantitatif.

PEMERIKSAAN KLINIK

Pemeriksaan klinik penting untuk etiologi dan letaknya proses patologik (hemisfer batang otak atau gangguan sistemik). Pemeriksaan sistematis dilakukan sebagai berikut :

Anamnesis

n  Penyakit-penyakit yang diderita sebelumnya.

n  Keluhan penderita sebelum terjadi gangguan kesadaran.

n  Obat-obat diminum sebelumnya.

n  Apakah gangguan kesadaran terjadi mendadak atau perlahan-lahan.

Pemeriksaan fisik

n  Tanda-tanda vital : nadi, pernapasan, tensi, suhu.

n  Kulit : ikterus, sianosis, luka-luka karena trauma

n  Toraks : paru-paru, jantung.

n  Abdomen dan ekstremitas

Pemeriksaan neurologis' ' 3,9

1.      OBSERVASI UMUM .

n  Gerakan primitif : gerakan menguap, menelan dan membasahi mulut.

n  Posisi penderita : dekortikasi dan deserebrasi.

2.      POLA PERNAPASAN :

Dapat membantu melokalisasi lesi dan kadang-kadang menentukan jenis gangguan. Cheyne-Stokes Pernapasan makin lama makin dalam kemudian makin dangkal baik. Hiperventilasi neurogen sentral pernapasan cepat dan dalam dengan frekuensi ± 25 per menit. Lokasi lesi pada tegmentum batang otak antara mesensefalon dan pons.

Apnestik inspirasi yang memanjang diikuti apnoe dalam; ekspirasi dengan frekuensi 1 – 2 /menit. Pola pernapasan ini dapat diikuti Klaster ("Cluster breathing") respirasi yang berkelompok diikuti oleh apnoe. Ditemukan paa lesi pons.

Ataksik pernapasan tidak teratur, baik dalamnya maupun iramanya. Lesidi medulla oblongata dan merupakan stadium preterminal.

3.      KELAINAN PUPIL :

Perlu diperhatikan besarnya pupil (normal, midriasis, miosis), bentuk pupil (isokor, anisokor), dan refleks. Midriasis dapat terjadi oleh stimulator simpatik (kokain, efedrin, adrenalin dan lain-lain), inhibitor parasimpatik (atropin, skopolamin dan lain-lain). Miosis dapat terjadi oleh stimulator parasimpatik dan inhibitor simpatik. Lesi pada mesensefalon menyebabkan dilatasi pupil yang tidak memberikan reaksi terhadap cahaya. Pupil yang masih bereaksi menunjukkan bahwa mesensefalon belum rusak. Pupil yang melebar unilateral dan tidak bereaksi berarti adanya tekanan pada saraf otak III yang mungkin dapat disebabkan oleh herniasi tentorial.

4.      REFLEKS SEFALIK :

Refleks -refleks mempunyai pusat pada batang otak. Dengan refleks ini dapat diketahui bagian mana batang otak yang terganggu misalnya refleks pupil (mesensefalon), refleks kornea (pons), Doll's head manoeuvre (pons), refleks okulo-auditorik (pons), refleks okulovestibuler = uji kalori (pons), gag reflex (medulla oblongata).

5.      REAKSI TERHADAP RANGSANG NYERI :

Penderita dengan kesadaran menurun dapat memberikan respons yang dapat dikategorikan sebagai berikut :

1. Sesuai (appropriate)

Penderita mengetahui dimana stimulus nyeri dirasakan. Hal ini menunjukkan utuhnya sistem sensorik dalam arti sistem asendens spesifik.

2. Tidak sesuai (inappropriate)

Dapat terlihat pada jawaban berupa rigiditas dekortikasi dan rigiditas deserebrasi.

6.      FUNGSI TRAKTUS PIRAMIDALIS :

Bila terdapat hemiparesis, dipikirkan ke suatu kerusakan strukturil. Ella traktus piramidalis tidak terganggu, dipikirkan gangguan metabolisme.

7.      PEMERIKSAAN LABORATORIK :

n  Darah : glukose, ureum, kreatinin, elektrolit dan fungsi hepar.

n  Pungsi likuor untuk meningitis dan ensefalitis.

n  Funduskopi mutlak dilakukan pada tiap kasus dengan kesadaran menurun untuk melihat adanya edema papil dan tani otpi

Penanggulangan

Harus dilakukan cepat dan tepat. Gangguan yang berlangsung sudah lama dapat menyebabkan kerusakan

Lokasi:

Berbagi :